天熹解读｜“现代医院管理制度”完成顶层设计

　　日前，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，就全面深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度做出重要部署。《意见》要求，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

　　《意见》是对当前各地公立医院综合改革实践探索的提炼与规范，也是指导全国公立医院现代管理体系建设的顶层设计，标志着公立医院综合改革的全面提速和全面深化。《意见》的出台为加快各地建设现代医院管理制度、构建整合型医疗服务体系和健康治理体系与治理能力的现代化具有极其重要的意义。《意见》有到底有哪些吸睛内容，与业界预测是否又有所不同?且让天熹君带你深度解读。

　　一、《意见》的核心内容

　　《意见》首先明确了现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，改革应“坚持以人民健康为中心”、“坚持公立医院的公益性”、“坚持政事分开、管办分开”、“坚持分类指导，鼓励探索创新”。现代医院管理制度设计的核心目标是“努力实现社会效益与运行效率的有机统一”。

　　《意见》从三个方面提出了推进现代医院管理制度建设的20项任务：

　　——明确医院内部管理制度的十三项重点任务。要求各级各类医院都应制定章程;明确院长办公会议是公立医院决策机构;明确通过职工代表大会落实职工群众的知情权、参与权、表达权和监督权;健全医疗质量安全、人力资源管理、财务资产管理、绩效考核、人才培养培训、科研管理、后勤管理、信息管理制度等技术和经营管理体系;强调医院文化建设的重要性，要求要塑造行业清风正气;要求三级公立医院全部参与医联体建设并发挥引领作用等。

　　——明确医院外部治理体系建设的四项重点任务。明确政府对公立医院的举办职能和监管职能，理清了责任清单;落实公立医院的经营管理自主权，梳理了包括内部人事管理等六项自主权;加强社会监督与行业自律，通过信息公开、社会组织行业自律等方式改善医疗服务质量等。

　　——明确医院党建的三项重点任务。强调要充分发挥公立医院党委把方向、管大局、保落实的领导核心作用;要全面加强公立医院基层党建工作，坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进;要加强社会办医院党组织建设，按照属地管理与主管部门管理相结合的要求，建立健全党建工作管理体制。

　　《意见》明确了建立现代医院管理制度的基本方向、主要目标和重点内容，理清了政府与公立医院的权责关系，明晰了医院内部制度建设的内容和重点，特别是了明确了党的领导在医院管理体系中的引领作用，为推进各地建立现代医院管理制度指明了方向。

　　二、《意见》的主要亮点

　　现代医院管理制度是基本医疗卫生制度体系的关键一环，具有“立柱架梁”的作用。按照《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》的要求，今年将有14项重点领域的指导意见和管理办法出台，《关于建立现代医院管理制度的指导意见》是其中一项，对此医疗界和学界早有讨论且颇为关注。26号下午，国新办专门就此召开新闻发布会，对《意见》进行了解读，天熹君也对此进行了全程关注，收获多多。以下，天熹团队结合自身对医改特别是公立医院改革的研究体会，对《意见》值得注意的几点内容进行深入解读：

　　第一，关于党的领导在现代医院管理体系中的重要地位和作用。此前，学界对现代医院管理体系建设的讨论多集中于专业和技术层面，其中关于体制改革集中关注于政府与医院的关系，即如何推进管办分开与政事分离，关于机制改革则集中关注于如何使医院的运行机制在社会效益与运行效率之间获得最佳平衡，而鲜少强调党的建设在现代医院管理体系中的重要作用。应该说，党的领导一直在公立医院改革的实践中发挥着重要作用，在推动改革、促进发展的每一环节都离不开党的领导。将加强党的建设列为现代医院管理制度的一项重要内容，具有一定的历史延续性也具有重要的改革前瞻性。值得注意的是，《意见》对如何体现党的领导有明确而具体的要求。如要求在制定公立医院章程时，应明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用;党的领导要融入医院的治理结构，党组织领导班子和医院管理层或理事会之间要“双向进入”;在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及设计医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中的充分体现。可以预见，未来党的建设将成为医院特别是公立医院内部管理制度建设的一项非常重要的内容，并将发挥更大的、实质性的引领作用。

　　第二，关于政府与医院特别是与公立医院权责关系的界定。权责关系的界定是医院规范运行的基本前提。众所周知，医改改的是政府，公立医院改革的核心也是改革政府对公立医院的管理方式。新医改以来，有关公立医院的外部制度体系建设越来越健全，但公立医院体制改革却一直没有实质性的突破，运行机制也没有获得真正的改变。当前地方实践对“管办分开”的探索层出不穷，如深圳、上海、北京等，但形态多样，一直缺乏顶层设计与可复制的实践路线。《意见》的出台明确划定了政府对公立医院具有举办和监管职能。举办职能指的是政府行使举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权，落实对公立医院的投入保障责任，选拔任用公立医院领导人，审议公立医院重要规划项目和收支预算等。制定并组织实施区域卫生规划和医疗机构设置规划、财政投入、医疗价格、人事薪酬、绩效考核等政策。监管职能指的是政府通过综合监管、医疗服务监管、医保监管、会计和审计监督等各类监管手段对医院的服务进行全面监督。《意见》还列出了公立医院自主管理权的清单，医院可行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人才招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。

　　第三，关于建立公立医院运行新机制的措施与手段。公立医院改革的最终目的是改变医院的运行机制，实现社会效益与运行效率，即公平与效率的最佳平衡，从而保证医疗服务高质高效与公平可及。但通过何种方法实现这种运行机制，需要关联度极高且极其复杂的制度设计，包括支付体系、市场体系、治理结构和管理体系等诸多方面。尽管《意见》并未对公立医院的运行机制进行专门阐述，但却从多个角度对此进行了相关阐述，实际将起到推动建立公立医院运行新机制的作用。

　　可以从“落实政府责任”和“激发医院活力”两个角度来分析《意见》在推进公立医院运行机制转变中的客观作用。政府责任明确为举办和监督责任，《意见》要求要“全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策”，“逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务”;明确要求“从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位”;严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩等。政府对公立医院的管理离不开绩效考核，《意见》要求考核结果要与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，这是政府对公立医院管理手段的重大转变。总体来看，政府通过既要保障、又要严管，更要转变管理手段的“三管齐下”，有望推进公立医院运行机制的转变。

　　在激发医院活力方面，更是有诸多亮点，在人事薪酬制度、医疗价格、去行政化等方面都有创新规定。如《意见》规定，“医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬”、“在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制”、“逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制”、“逐步公立医院行政基本，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务”等。赋予医院更多的运营自主权就是赋予医院“执行”的权力，使之成为医疗服务市场独立运行的主体，将会推进其市场进入的程度，提高其运行效率，从而在政府规范其运行的前提下，寻求社会效益和运行效率之间的最佳平衡。

　　此外，《意见》还有许多其它亮点，如明确要求各级各类医院制定章程、明确院长办公会为医院内部决策机构、要求城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层或对口帮扶的医疗机构累计服务不少于，1年、加强医院文化建设、逐步将医保对医疗机构的服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管等。

　　另一方面，与此前的一些热议相比，《意见》也存有一些“留白”。如对各级各类医院的功能定位、公立医院发挥社会功能的必要补偿、管办分开时“九龙治水”的权责如何协调统一、公立医院内部法人治理体系的建立、社会办医院的管理发展等，仍有望以后在实践中不断摸索、在研究中不断激辩，更期待《意见》出台后，在推动地方实践发展中的不断细化与完善。

　　（作者单位：国家行政学院社会与文化教研部）